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如何照顧卵巢功能反應不佳患者?

 

 

愛群國際醫療中心 沈孟勳主任

 

進入正題前,先來談談何為卵巢功能反應不佳?在2011年歐洲生殖年會上,有個共識定義:

 

A. 年齡超過40歲

B. 前次取到的卵少於3顆

C. AMH<1.2 ng/ml或基礎卵泡(AFC)小於5-7顆

 

以上條件若符合其中兩項,就可視為卵巢功能反應不佳患者(poor ovarian response,簡稱POR)。

 

不過後來專家們發現,在臨床上用藥過後,以及搭配胚胎切片技術(PGS/PGT-A)的治療方針下,發現這樣的定義似乎有些粗糙。歐洲的學者就另外做了一個分類,過去我也曾為文說明,詳文章〈2016 亞太生殖研習會心得〉。 

 

然而臨床上,有甚麼方法能「照顧」到這類的case呢?

 

以下提供的幾點方法,根據許多文獻研究數據以及國際生殖會議上專家們提出的建議,再加上我個人的臨床經驗所整理出來,提供參考討論。

 

POINT1. DHEA的正向協助

誘導排卵前,我會先請個案吃DHEA(去氫皮質酮或稱脫氫異雄固酮)。

 

相信有些人對DHEA應該不陌生,在許多的文獻研究中發現,在生殖療程前服用DHEA,會提升胚胎著床率及活產率提升。

 

通常我們會建議卵巢早衰、卵巢功能反應不佳或甚至高齡(超過35歲)備孕族群使用。

 

POINT2. LH(促黃體成長激素)輔助針劑

在高齡族群或是卵巢功能反應不佳的族群上,往往常發現LH接受器相對較少與內源性的LH活性不足。

 

LH在濾泡期的前期有幾項功用:增加顆粒細胞上FSH接受器敏感度、協助IGF-1生長激素作用以及增加基礎卵泡攏絡(recruitment) 。

 

因此,在誘導排卵療程的一開始,會加上LH(促黃體成長激素)輔助針劑的使用。

 

POINT3. 合併使用生長激素(Growth hormone)

有不少文獻指出,療程中合併使用生長激素(Growth hormone),能提高胚胎品質及活產率,這部份過去我在北醫時,也曾與當時的老師一同研究過。

 

POINT4. 雙重刺激(同週期取兩次卵)

如果第一次取卵發現誘導出的卵泡顆數不如預期,會建議同週期再取第二次,也就是所謂的雙重刺激(double stimulation)。【相關文章:快速蒐集更多卵——「黃體期引卵」技術,一個月內可取兩次卵!

 

那麼,對於POR卵巢功能反應不佳的難孕患者,得要取得多少顆卵才夠呢?

 

在生殖醫學中,「取卵數→正常胚胎」會有一定比例,年齡是女性最大的敵人,也是卵子的敵人,隨著年紀的增長,卵子品質不佳的比例也會上升,因此,「卵數VS.胚胎顆數」的比例,也是依年齡而定。

 

因此,依據年齡,「卵數VS.胚胎數」就有不同的標準,皆是依照比例去回推:

※年紀小於35歲者,平均要8顆卵,才可能有至少一顆正常胚胎

※35-39歲者,平均約需要10顆卵,才可能有至少一顆正常胚胎

※40-42歲者,要累積17-20顆卵,才可能有至少一顆正常胚胎

 

臨床案例分享

最後分享過去的一則成功案例,這算是頗為極端的case,她的成功,我只能用「上帝保佑」來形容。

 

一對香港夫妻來求診時,太太已經42歲了,之前曾流產過一次,爾後就再也沒有好消息。

 

抽血檢驗評估後,發現AMH<0.2ng/ml,當時基於年齡、卵子庫存量少等因素考療,向這對夫妻解說了各種可能的狀況,並建議直接進行試管,以確保較大的成功機率,畢竟時間不等人,不知道何時卵子會告罄。但他們夫妻想先從人工受孕開始。

 

我給予口服排卵藥(Letrozole復乳納)合併施打排卵針HMG的微刺激療程,目的在養出好品質的優勢卵泡。

 

幸運地,第二次人工受孕之後,他們傳訊息來:驗到兩條線!期間我還曾於參加香港座談會時去探望他們夫妻倆,當時太太已經懷孕24週,而且羊膜穿刺正常!順利生下健康的漂亮女娃娃後,夫妻倆後來也傳給我女兒的照片,真的很欣慰!

 

參考文獻:

1.Hum Reprod. 2010 Oct;25(10):2496-500. doi: 10.1093/humrep/deq220. Epub 2010 Aug 21.

Addition of dehydroepiandrosterone (DHEA) for poor-responder patients before and during IVF treatment improves the pregnancy rate: a randomized prospective study.

2.J Hum Reprod Sci. 2016 Apr-Jun; 9(2): 70–81.

Effective treatment protocol for poor ovarian response: A systematic review and meta-analysis

 

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